MAGNETIC RESONANCE IMAGING

INFORMED CONSENT 

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDOS: PONS DNI/NIE: TELÉFONO DE CONTACTO:_ 

REPRESENTANTE AUTORIZADO (*sólo en ausencia del paciente

NOMBRE Y APELLIDOS: 

1. OBJETO DE LA ACTUACIÓN MÉDICA 

En este documento se le explica la actuación médica que se le va a realizar, sus beneficios y sus riesgos, las condiciones en que se realiza y la forma en que usted debe participar, los efectos previstos y las situaciones especiales que podrían darse. 

La firma de este documento implica su consentimiento y autorización a este centro/médico para realizar la actuación médica. 

Usted puede rechazar la actuación médica y/o retirar este consentimiento en cualquier momento antes de la actuación médica. Su firma no le obliga a seguir adelante con la actuación médica y su revocación o rechazo no le supondrá ninguna consecuencia negativa para su asistencia restante. 

Este documento recoge la información que su médico le habrá dado; es muy importante que lea detenidamente el documento y que pregunte a su médico si tiene cualquier duda o necesita ampliar información. 

2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN MÉDICA 

La Resonancia Magnética es una técnica diagnóstica que utiliza las ondas de radiofrecuencia en un campo magnético para la obtención de imágenes anatómicas del interior del cuerpo. No usa rayos X ni productos radioactivos, y no se conoce que produzca efectos dañinos para el organismo. 

El técnico le colocará en una mesa móvil que le situará en el interior del equipo. 

En todo momento estará controlado por los técnicos desde la sala de control, que podrán escucharle y hablarle. También dispondrá de un botón (alarma) para pulsar en caso de indisposición. 

La exploración dura entre 20 y 60 minutos aprox. Es muy importante que usted permanezca inmóvil durante todo este tiempo, y que trate de respirar suavemente. En caso contrario, la prueba no servirá para realizar un correcto diagnostico. 

El aparato genera ruido, pero no debe preocuparse, puesto que es una característica del equipo. Según el tipo de exploración podemos facilitarle unos cascos auriculares para poder escuchar música mientras dure el estudio. 

Una vez acabada la prueba puede hacer vida totalmente normal. 

Es necesario que usted firme este consentimiento una vez que haya recibido toda la información que necesite. 

El mayor beneficio de esta prueba es un diagnóstico de la patología. 

Puede sentir calor en la zona del cuerpo estudiada, fundamentalmente en las zonas de piel tatuadas 

3. ANTES DE ENTRAR EN LA SALA DE EXPLORACIÓN. 

Entre en la sala sin objetos metálicos (gafas, reloj, puentes metálicos no rījos, horquillas…) ni con banda magnética (tarjetas de crédito, bono de transportes públicos…). 

Aporte la máxima información clínica de que disponga, así como otras pruebas que le hayan hecho relacionadas con el problema. 

En algunas ocasiones puede ser necesaria la administración de contraste, para realizar o completar el estudio, que se le inyectaría a través de la vena, y se le informaría de forma individualizada. La alergia a este tipo de contraste es excepcional y únicamente hay que considerar su no administración en casos de insuficiencia renal grave. Recuerde advertirnos, si sufre esta enfermedad. 

Comunique al personal sanitario si ha sufrido alguna reacción alérgica anteriormente al realizarse una Resonancia Magnética. Si está o pudiera estar embarazada, si es portadora de un DIU metálico o si ha sido intervenido/a del corazón o de la cabeza. Si es portador de un stent o algún otro objeto metálico dentro de su cuerpo. 

4.DURANTE LA PRUEBA

Es muy importante que permanezca inmóvil, respire normalmente y esté tranquilo/a, atender las instrucciones del técnico y recuerde que en todo momento estará comunicado con él. Además dispondrá de un timbre en caso de necesidad. 

5. RIESGOS DE LA ACTUACIÓN MÉDIC

Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables, pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. 

Los riesgos mas frecuentes son los debidos al contraste: Reacciones alérgicas, que pueden ser leves, como náuseas, picores o lesiones en la piel. Raramente graves. 

Puede sentir calor en la zona del cuerpo estudiada, fundamentalmente en las zonas de piel tatuadas. 

Los menos frecuentes son reacciones al contraste graves (con alteración de la función renal e incluso reacciones que conducen a la muerte (1 de cada 100.000 pacientes}). Se puede pinchar un vaso sanguíneo (arteria o vena), que si sangra mucho, y de manera excepcional, podrá requerir tratamiento. 

Si usted cree estar embarazada avise al personal del centro. 

1. RIESGOS PERSONALIZADOS (Rellena el médico responsable, si procede) 

CONSENTIMIENTO 

Yo, D/Dña 

DECLARO haber sido informado por el personal administrativo sobre la intervención médica (Resonancia Magnética) y que he podido preguntar y aclarar todas mis dudas. He leído y comprendido la información en este documento y en consecuencia doy mi consentimiento consciente y libremente para que se me realice la actuación médica que se me ha propuesto. También estoy informado de que puedo revocar este consentimiento cuando lo estime oportuno. 

En consecuencia: 

Autorizo a que se realice la actuación médica (RM), incluyendo las modificaciones en la forma prevista de realizarla si fuera necesario para evitar peligros o daños potenciales para mi vida o mi salud que pudieran surgir en el curso de la actuación médica. 

EL/LA PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO 

Palma de Mallorca a, Firmado:

Dr. Rovira

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