RESSONÀNCIA MAGNÈTICA

CONSENTIMENT INFORMAT

DADES DEL PACIENT:
NOM I COGNOMS: PONS DNI/NIE: TELÈFON DE CONTACTE:_
REPRESENTANT AUTORITZAT (només en absència del pacient)
NOM I COGNOMS:

3. OBJECTE DE L’ACTUACIÓ MÈDICA
En aquest document se li explica l’actuació mèdica que se li realitzarà, els seus beneficis i els seus riscos, les condicions en què es realitza i la forma en què vostè ha de participar, els efectes previstos i les situacions especials que podrien donar-se.
La signatura d’aquest document implica el seu consentiment i autorització a aquest centre/mèdic per a realitzar l’actuació mèdica.
Vostè pot rebutjar l’actuació mèdica i/o retirar aquest consentiment en qualsevol moment abans de l’actuació mèdica. La seva signatura no l’obliga a seguir endavant amb l’actuació mèdica i la seva revocació o rebuig no li suposarà cap conseqüència negativa per a la seva assistència restant.
Aquest document recull la informació que el seu metge li haurà donat; és molt important que llegeixi detingudament el document i que pregunti al seu metge si té qualsevol dubte o necessita ampliar informació.

2. DESCRIPCIÓ DE L’ACTUACIÓ MÈDICA
La Ressonància Magnètica és una tècnica diagnòstica que utilitza les ones de radiofreqüència en un camp magnètic per a l’obtenció d’imatges anatòmiques de l’interior del cos. No usa raigs X ni productes radioactius, i no es coneix que produeixi efectes nocius per a l’organisme.
El tècnic li col·locarà en una taula mòbil que li situarà a l’interior de l’equip.
En tot moment estarà controlat pels tècnics des de la sala de control, que podran escoltar-li i parlar-li. També disposarà d’un botó (alarma) per a prémer en cas d’indisposició.
L’exploració dura entre 20 i 60 minuts aprox. És molt important que vostè romangui immòbil durant tot aquest temps, i que tracti de respirar suaument. En cas contrari, la prova no servirà per a realitzar un correcte diagnostico.
L’aparell genera soroll, però no ha de preocupar-se, ja que és una característica de l’equip. Segons la mena d’exploració podem facilitar-li uns cascos auriculars per a poder escoltar música mentre duri l’estudi.
Una vegada acabada la prova pot fer vida totalment normal.
És necessari que vostè ferm aquest consentiment una vegada que hagi rebut tota la informació que necessiti.
El major benefici d’aquesta prova és un diagnòstic de la patologia.
Pot sentir calor en la zona del cos estudiada, fonamentalment en les zones de pell tatuades

3. ABANS D’ENTRAR A la SALA D’EXPLORACIÓ.
Entre a la sala sense objectes metàl·lics (ulleres, rellotge, ponts metàl·lics no rījos, forquetes…) ni amb banda magnètica (targetes de crèdit, bo de transports públics…).
Aportació la màxima informació clínica de què disposi, així com altres proves que li hagin fet relacionades amb el problema.
En algunes ocasions pot ser necessària l’administració de contrast, per a realitzar o completar l’estudi, que se li injectaria a través de la vena, i se l’informaria de manera individualitzada. L’al·lèrgia a aquesta mena de contrast és excepcional i únicament cal considerar la seva no administració en casos d’insuficiència renal greu. Recordi advertir-nos, si sofreix aquesta malaltia.
Comuniqui al personal sanitari si ha sofert alguna reacció al·lèrgica anteriorment en realitzar-se una Ressonància Magnètica. Si està o pogués estar embarassada, si és portadora d’un DIU metàl·lic o si ha estat intervingut/a del cor o del cap. Si és portador d’un stent o algun altre objecte metàl·lic dins del seu cos.

4.DURANT LA PROVA:
És molt important que romangui immòbil, respiri normalment i estigui tranquil/a, atendre les instruccions del tècnic i recordi que en tot moment estarà comunicat amb ell. A més disposarà d’un timbre en cas de necessitat.

5. RISCOS DE L’ACTUACIÓ MÈDICA
Qualsevol actuació mèdica té riscos. La major part de les vegades els riscos no es materialitzen, i la intervenció no produeix danys o efectes secundaris indesitjables, però a vegades no és així. Per això és important que vostè conegui els riscos que poden aparèixer en aquest procés o intervenció.
Els riscos mes freqüents són els deguts al contrast: Reaccions al·lèrgiques, que poden ser lleus, com a nàusees, picors o lesions en la pell. Rarament greus.
Pot sentir calor en la zona del cos estudiada, fonamentalment en les zones de pell tatuades.
Els menys freqüents són reaccions al contrast greus (amb alteració de la funció renal i fins i tot reaccions que condueixen a la mort (1 de cada 100.000 pacients}). Es pot punxar un vas sanguini
(artèria o vena), que si sagna molt, i de manera excepcional, podrà requerir tractament.
Si vostè creu estar embarassada avisi al personal del centre.

1. RISCOS PERSONALITZATS (Farcida el metge responsable, si escau)

CONSENTIMENT
Jo, D/Dña
DECLARO haver estat informat pel personal administratiu sobre la intervenció mèdica (Ressonància Magnètica) i que he pogut preguntar i aclarir tots els meus dubtes. He llegit i comprès la informació en aquest document i en conseqüència dono el meu consentiment conscient i lliurement perquè se’m realitzi l’actuació mèdica que se m’ha proposat. També estic informat que puc revocar aquest consentiment quan ho estimi oportú.
En conseqüència:
Autoritzo al fet que es realitzi l’actuació mèdica (RM), incloent les modificacions en la forma prevista de realitzar-la si fos necessari per a evitar perills o danys potencials per a la meva vida o la meva salut que poguessin sorgir en el curs de l’actuació mèdica.
EL/LA PACIENT O REPRESENTANT AUTORITZAT
Palma a,
Signat: